Dentiste Référant Merci d'avoir référé votre patient au LE 32 Clinique Dentaire.Notre promesse est de traiter votre référence avec le plus grand soin et attention. Date de référence * MM DD YYYY Nom du patient * Nom du parent ou du tuteur Numéro de Téléphone * (###) ### #### Date de naissance du patient * MM DD YYYY Adresse du patient Référer le patient à: * Dr. Jennifer Seidler Dr. Vanessa Del Vecchio Aucune Préférence Raison pour la référence * Sédation Le patient a besoin de sédation au protoxyde d'azote Transfert Demande de transfert de soins au LE 32 Clinique Dentaire Dentiste référant * Commentaire du médecin Radiographies Radiographies envoyé par courriel (info@le32.ca) Coordonnées du bureau * (###) ### #### Votre référence a été envoyée !
